Aspettare! Ho bisogno di una statina adesso? Cosa significano per te le nuove linee guida sul colesterolo

DISCUTO REGOLARMENTE colesterolo con i miei pazienti, e molti di loro alzano gli occhi al cielo, sapendo che sto per suggerire ancora un’altra pillola. Ma le nuove linee guida sul colesterolo – che raccomandano di trattare il colesterolo prima e più frequentemente – sono state create sulla base di studi clinici che suggeriscono che questo approccio può ridurre in modo più efficace il rischio di infarto o ictus.

Perché il cambiamento verso un approccio più aggressivo nel trattamento del colesterolo alto? In parte perché la prevalenza di altri fattori di rischio cardiaco, come l’ipertensione e il diabete, continua ad aumentare tra i più giovani. Di conseguenza, è diventato più importante che mai mantenere altri fattori di rischio modificabili, come il colesterolo, strettamente controllati.

Le nuove linee guida, emesse congiuntamente dalle principali organizzazioni tra cui l’American Heart Association e l’American College of Cardiology, cambiano alcune cose che il medico potrebbe suggerire. Le 150 specifiche raccomandazioni consensuali basate su prove scientifiche influenzano pesantemente la pratica medica, la copertura assicurativa e le politiche sanitarie pubbliche.

Quindi, se il tuo medico inizia improvvisamente a parlare di più del tuo colesterolo, è un segno non solo che ha a cuore il tuo futuro, ma anche che è aggiornato con le migliori pratiche. E se ti preoccupi di assumere statine per controllare il colesterolo, cosa succederebbe se ti dicessi che solo dieci secondi in più ogni giorno trascorsi ad aprire una bottiglia e a ingoiare una pillola – per un totale di circa 40 ore nel corso della tua vita – potrebbero aggiungere fino a due anni di vita? Non è affatto un cattivo investimento. Ecco i punti elenco di primo livello che condivido con i pazienti:

Potresti aver bisogno di farmaci…

…se hai 30 anni o più e il tuo colesterolo è leggermente elevato.

Anche chi ha un colesterolo lievemente elevato, definito come LDL > 100 mg/dl, non dovrebbe aspettare per curarlo. Un’esposizione precoce e prolungata al colesterolo alto comporta un rischio maggiore nel corso della vita; i medici considerano gli “anni-colesterolo” cumulativi come un importante fattore di rischio. In altre parole, qualcuno con un colesterolo leggermente elevato per decenni sta peggio di qualcuno che sviluppa un colesterolo moderatamente elevato più avanti nella vita.

Naturalmente, questo presuppone che tu conosca il tuo colesterolo. Le linee guida ti danno le spalle. Dicono che dovrebbe essere misurato intorno ai 10 anni, poi ai 19 anni, e poi ripetuto almeno ogni cinque anni. Poiché si tratta di assistenza sanitaria preventiva standard, la tua assicurazione dovrebbe coprirla gratuitamente.

E non dare per scontato che i tuoi numeri vadano bene perché ottimizzi la tua salute. Come cardiologo, vedo regolarmente pazienti con stili di vita ideali e colesterolo preoccupantemente alto. Come l’ipertensione, il colesterolo alto non causa alcun sintomo e può insidiarsi in persone che altrimenti appaiono sane. Circa una persona su 250 ha una mutazione genetica che aumenta il colesterolo anche nonostante la dieta e l’esercizio fisico ideali.

…anche se l’anno scorso il tuo LDL era considerato OK ed è sempre lo stesso numero.

Per la maggior parte delle persone, i livelli di LDL (“colesterolo cattivo”) rappresentano il valore più importante nel pannello del colesterolo e il più forte predittore del rischio di infarto e ictus. Inoltre i pali della porta si spostano quando è necessario intervenire per abbassarla.

Quanto tu e il tuo medico dovreste essere aggressivi nel ridurlo dipende da quanto è alto il rischio di avere un infarto o un ictus. Le precedenti linee guida raccomandavano di abbassare il colesterolo ma non fissavano obiettivi di trattamento. Ora, l’LDL dovrebbe essere 100 mg/dl o meno nelle persone a rischio intermedio, 70 mg/dl o meno per quelle ad alto rischio e 55 mg/dl o meno per quelle a rischio molto alto. Queste raccomandazioni si basano su numerosi studi che dimostrano che la riduzione del colesterolo LDL continua a ridurre il rischio, anche quando è ben al di sotto della soglia “normale” di 100 mg/dl. Se sei particolarmente avverso al rischio, è ragionevole puntare a un livello di LDL inferiore a quello corrispondente al tuo livello di rischio.

Se vuoi sapere come viene determinata la tua categoria di rischio, ecco di più:

• Se non hai mai avuto un infarto o un ictus, il tuo rischio viene stimato con un calcolatore, noto come calcolatore PREVENT. È disponibile gratuitamente online e tiene conto non solo del colesterolo e della pressione sanguigna, ma anche della funzionalità renale e di alcuni fattori sociali. La maggior parte dei numeri che devi inserire vengono ottenuti da un pannello di laboratorio di routine. Il calcolatore produce un rischio di infarto o ictus in 10 anni e ti inserisce in una delle quattro categorie: basso (<3%), borderline (3-5%), intermedio (5-10%) e alto (>10%).

• Se tu Avere ha avuto un infarto o un ictus, il rischio è almeno alto. È considerato molto alto se hai avuto più infarti o ictus o se hai avuto uno di questi più due fattori di rischio aggiuntivi (come diabete, fumo, età> 65 anni, insufficienza cardiaca).

Le statine sono sicure?

MOLTI PAZIENTI LO FANNO per dare il meglio di sé con i cambiamenti dello stile di vita (compresi più di 150 minuti di esercizio fisico a settimana e una dieta incentrata su frutta, verdura e cereali integrali) saranno tuttavia necessari anche farmaci. Le statine sono ancora trattamenti di prima linea per la maggior parte delle persone e sono molto più sicure di quanto si pensi. I benefici sono solidi e significativi, mentre i rischi sono spesso esagerati.

Numerosi studi hanno identificato i benefici e i rischi delle statine. Lo studio WOSCOPS, ad esempio, ha randomizzato 6.595 uomini adulti con colesterolo alto e senza storia di malattie cardiache a pravastatina o placebo per cinque anni, quindi li ha seguiti per 20 anni. Coloro che hanno assunto pravastatina, per soli cinque anni, hanno riscontrato una riduzione del 24% degli attacchi cardiaci e del 13% dei decessi 20 anni dopo, evidenziando un beneficio a lungo termine derivante da un intervento precoce.

Nel frattempo, un altro studio ha esaminato l’effetto “nocebo” (abbreviazione di “placebo negativo”) delle statine arruolando persone che affermavano di aver sperimentato un’intolleranza alle statine. Ogni mese, i partecipanti sono stati assegnati in modo casuale a prendere atorvastatina, placebo o niente. Le dosi di atorvastatina e placebo sembravano identiche e i partecipanti non sapevano quale fosse quale. Il gruppo ha riportato sintomi muscolari significativamente maggiori sia con atorvastatina che con placebo rispetto a chi non assumeva compresse. E hanno riportato un numero simile di sintomi sia che assumessero una statina che un placebo.

Alcuni pazienti, dopo aver ricevuto una raccomandazione per la statina, mi accusano di essere un complice delle aziende farmaceutiche. Sebbene i programmi di ricerca originali fossero sponsorizzati dalle aziende farmaceutiche, come è prassi standard per tutte le categorie di farmaci, questi farmaci sono diventati generici molto tempo fa e studi clinici indipendenti in corso continuano a supportarne i benefici. Sebbene sia vero che questi farmaci a volte sono stati prescritti in modo eccessivo, le nuove linee guida incoraggiano una discussione aperta sui rischi durante le visite e l’assistenza personalizzata, soprattutto per quelli nella categoria di rischio “intermedio”.

Infine, spiego ai pazienti che i benefici sono invisibili – non sai degli attacchi di cuore che non hai avuto – mentre gli effetti collaterali, anche se rari, sono evidenti. I più comuni sono dolori muscolari o articolari, che in genere si risolvono dopo il passaggio a un farmaco diverso. Gli effetti collaterali gravi, come l’infiammazione muscolare manifesta, sono estremamente rari (<1 su 10.000). Circa il 3-5% delle persone non riesce a tollerare le statine e assume invece farmaci di altre classi di farmaci, come gli inibitori del PCSK9 (Repatha, Praluent).

Non posso usare solo gli integratori?

ANCHE MOLTI SUPPLEMENTI pubblicizzare effetti positivi sul colesterolo e sulla salute generale del cuore, tali affermazioni sono solo marketing e non basate su prove cliniche. Infatti, un ampio studio randomizzato che ha confrontato la rosuvastatina con aglio, olio di pesce, riso rosso fermentato, cannella e curcuma ha rilevato che solo la rosuvastatina ha prodotto una riduzione significativa del colesterolo. Di conseguenza, le linee guida sconsigliano esplicitamente gli integratori da banco per il trattamento del colesterolo. Consiglierei volentieri qualsiasi integratore che abbia resistito all’esame accurato. Finora nessuno lo ha fatto.

Che succede adesso con i test extra?

MENTRE LDL È ancora il più importante indicatore di rischio, le linee guida sui lipidi raccomandano test aggiuntivi che possano chiarire ulteriormente il rischio.

• IL altro test che tutti dovrebbero fare: lipoproteina(a). Questa particella lipidica, nota anche come Lp(a), è un noto fattore di rischio per le malattie cardiovascolari, ma la consapevolezza tra i medici è stata incoerente e il suo ruolo nella valutazione del rischio è stato definito in modo approssimativo. Inoltre, prima non esistevano farmaci che abbassassero specificamente i livelli di Lp(a). Ora, le linee guida raccomandano che tutti controllino i propri livelli, perché valori più alti favoriscono un trattamento del colesterolo più precoce e più aggressivo.

Poiché la lipoproteina(a) è geneticamente determinata e non viene influenzata in modo significativo dai farmaci disponibili, è necessario misurarla una sola volta. Nuovi farmaci che possono abbassare significativamente i livelli di Lp(a) sono allo studio in studi clinici per valutare il loro impatto sulle malattie cardiache e sulla sopravvivenza globale. Se gli studi sono positivi, aspettati di saperne di più.

• Voi Potrebbe fai anche una TAC per misurare il tuo punteggio di calcio. Questa scansione quantifica la placca calcificata nel cuore – sai, la sostanza in agguato nelle tue arterie, in attesa di causare un attacco di cuore – e prevede in modo affidabile il rischio futuro.

Il punteggio varia da zero, ovvero nessuna placca calcificata, a migliaia; un punteggio più alto significa più placca. Il punteggio del calcio è stato a lungo raccomandato ai soggetti a rischio intermedio per aiutarli a determinare la loro necessità di trattamento.

Le nuove linee guida aggiungono che il punteggio del calcio può essere eseguito anche in coloro che assumono farmaci per il colesterolo per chiarire ulteriormente i loro obiettivi terapeutici. Più alto è il tuo punteggio, più basso dovrebbe essere il tuo LDL. Se entri nei dettagli, ecco come appare: un punteggio di calcio compreso tra 1 e 100 si traduce in un obiettivo LDL <100; un punteggio compreso tra 100 e 999 per un obiettivo LDL < 70 mg/dl; un punteggio >1000 fino a un obiettivo <55 mg/dl.

La prossima volta che vedi il tuo medico, non sorprenderti se stabilisci insieme una nuova linea d’azione per ridurre il rischio cardiaco e migliorare la tua vita.